¿Cómo sé si la oferta de la aseguradora es justa?

Antes del número: ¿ya terminó de tratarse?

Si su médico no lo ha dado de alta y no le ha dicho cómo va a ser el tratamiento que falta, la respuesta honesta es que nadie le puede decir si la oferta es justa — ni el ajustador, ni un abogado que diga lo contrario. El tratamiento futuro muchas veces es la parte más grande de un reclamo serio, y mientras no tenga forma, el reclamo no tiene valor. Una oferta que llega mientras usted sigue en tratamiento es una oferta calculada con información incompleta, y precisamente por eso llegó en ese momento.

Lo que entra en el número

Texas divide los daños en económicos y no económicos, y los dos se pueden recuperar por el pasado y por el futuro.

Gastos médicos pasados, limitados por ley a lo que de verdad se pagó o se debe — no al precio de lista en la cuenta del hospital. Esto sorprende a la gente: un cobro de $40,000 que un plan de salud arregló por $9,000 respalda la cifra más chica.

Atención médica futura: inyecciones, terapia, una cirugía recomendada, el cambio de un implante dentro de veinte años.

Sueldo perdido, que es el ingreso documentado que usted no ganó, y la pérdida de capacidad de ganar dinero, que es otra cosa y muchas veces más grande — la capacidad reducida de ganar de aquí en adelante. Un techador con una restricción permanente para cargar tiene un reclamo por capacidad aunque ya haya regresado a trabajar.

Daños no económicos. La ley de Texas los nombra: dolor y sufrimiento físico, dolor o angustia mental o emocional, desfiguración, impedimento físico, pérdida de consorcio, pérdida de compañía y convivencia, molestias, pérdida del disfrute de la vida, daño a la reputación y otras pérdidas no pecuniarias. Texas no pone límite a estos daños en un caso de lesiones común. El límite de $250,000 del que la gente ha oído aplica a las demandas por negligencia médica, no a un choque de carro.

En casos de negligencia grave, fraude o malicia, puede haber daños ejemplares — pero el estándar es evidencia clara y convincente, el jurado tiene que ser unánime y la cantidad tiene un límite por fórmula. Son raros y nunca se deben dar por hechos al valorar un caso.

Lo que lo limita

Hay dos techos que funcionan sin importar qué tan lastimado quedó usted.

El seguro disponible. Una lesión catastrófica causada por un chofer con los límites mínimos de Texas de $30,000 por persona choca con una pared de $30,000 en esa póliza, sin importar lo que un jurado le daría. Por eso encontrar cada póliza — cobertura de motorista sin seguro o con seguro insuficiente (UM/UIM), la póliza comercial de un patrón, una póliza sombrilla, un segundo chofer culpable — muchas veces importa más que discutir sobre el dolor y sufrimiento.

La culpa compartida. Su porcentaje de responsabilidad se le resta directo de lo que le toca, y si pasa del 50 por ciento no recupera nada. Un ajustador que dice que usted tuvo el 30 por ciento de la culpa está pidiendo un descuento del 30 por ciento, y eso merece la misma revisión que los números médicos.

Bruto contra neto — la comparación que la gente hace mal

La pregunta nunca es «¿es grande este número?». Es «¿con cuánto me quedo, y con cuánto me quedaría de la otra forma?».

De cualquier arreglo sale el gravamen del hospital, el reclamo de reembolso de su plan de salud, cualquier proveedor médico que lo atendió con carta de protección, y los honorarios. Algunos de esos se pueden negociar y la mayoría de la gente no lo sabe: un gravamen de hospital en Texas está limitado a cargos razonables por la atención de los primeros 100 días de hospitalización, y en muchos planes de salud la ley limita el reembolso a una parte de lo que usted recupere, y ya no se puede usar como defensa la doctrina de «quedar completo». Bajar esos números es trabajo de todos los días, y cambia el neto mucho más que los últimos $2,000 de negociación.

Esa es la prueba real de una oferta. Si lo que conseguimos nosotros no le deja más de lo que usted se llevaría por su cuenta, se lo vamos a decir.

Fundamento legal: Código de Práctica y Remedios Civiles de Texas cap. 41 · Código de Práctica y Remedios Civiles de Texas cap. 33 (responsabilidad proporcional)